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Práticas de notificação, análise e prevenção de incidentes :

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Abstract(s)

Enquadramento: A segurança do doente é um pilar fundamental para se obter cuidados de saúde com qualidade. Os sistemas de notificação de incidentes são uma estratégia recomendada e utilizada pelas organizações de saúde, para melhorar a segurança do doente. Permite às organizações identificar e analisar os incidentes ocorridos, na perspetiva de aprenderem com eles, de modo a prevenir ou a amenizar o seu impacto no futuro. Em Portugal foi criado pela primeira vez um Plano Nacional de Segurança do Doente (2015-2020), que compreende nove objetivos estratégicos em diferentes áreas de ação. O objetivo estratégico nº8 incide sobre a prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes, com uma meta definida de crescimento em 20%/ano, o número de notificações na plataforma Notific@. Objetivos: Analisar o cumprimento do Objetivo Estratégico nº8 do Plano Nacional da Segurança do Doente 2015-2020. Métodos: O estudo realizado é do tipo observacional, descritivo, longitudinal e retrospetivo, com uma abordagem quantitativa. Os dados foram recolhidos da plataforma Notific@ e do Formulário de Prioridades, e disponibilizados pela Direção Geral de Saúde. Resultados: Verificou-se um aumento das notificações superior a 20% ao ano, em dois dos cinco anos analisados. Os profissionais são quem mais notificam ( 95%). Em 2015, 51,2% das entidades preferia outro sistema comparativamente ao Notific@ e em 2019 aumenta para 59,5%. As entidades hospitalares optam, nos cinco anos, por outro sistema de notificação (79%). A adesão às auditorias das metodologias de análise de incidentes, apresentam percentagens inferiores a 20%. As ARS apresentaram resultados idênticos (<20%), exceto LVT em 2019 (23,1%). Os ACES apresentam piores índices de adesão às auditorias que o meio hospitalar (ULS, Hospitais e Centros Hospitalares). Conclusão: O Objetivo Estratégico nº8 foi parcialmente atingido, pois só entre os anos 2017/2018 e 2018/2019 é que a meta definida foi atingida. O Notific@ tem perdido preponderância como sistema de notificação utilizado pelas entidades. As entidades apresentam globalmente baixos índices de adesão às auditorias relativas às metodologias de análises dos incidentes.
Background: Patient safety is a fundamental pillar for obtaining quality health care. Incident reporting systems are a strategy recommended and used by health organizations to improve patient safety. It allows organizations to identify and analyse incidents that have occurred, with a view to learning from them, to prevent or mitigate their impact in the future. In Portugal, a National Patient Safety Plan (2015-2020) was created for the first time, comprising nine strategic objectives in different areas of action. Strategic objective no. 8 focuses on the systematic practice of incident reporting, analysis and prevention, with a defined growth target of 20%/year, the number of notifications on the Notific@. Objectives: Analyse compliance with Strategic Objective 8 of the National Plan for Patient Safety 2015-2020. Methods: The study was of the observational, descriptive, longitudinal and retrospective type with a quantitative approach. The data were collected from the Notific@ and the Priorities Form and made available by the Direção-Geral de Saúde. Results: Notifications increased by more than 20% per year in two of the five years analysed. The professionals are the ones who most (95%). In 2015, 51.2% of entities preferred another system compared to Notific@ and in 2019 it increased to 59.5%. Hospital entities opt for another notification system (>79%) in the five years. The adherence to audits of incident analysis methodologies has a percentage inferior to 20%. The ARS presented identical results (<20%), except LVT in 2019 (23.1%). The ACES have worse rates of adherence to audits than the hospital environment (ULS, Hospitals and Hospital Centers). Conclusion: Strategic Objective 8 was partially achieved, because only between the years 2017/2018 and 2018/2019 was the goal set. The Notific@ has lost preponderance as a notification system used by entities. Entities have overall low rates of compliance with audits on incident analysis methodologies.

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Administração em enfermagem Gestão de riscos Segurança do paciente

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