A Aprendizagem a partir do Erro em Enfermagem

Alves, Ana Isabel Lucas Amorim

http://hdl.handle.net/10400.26/32894

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Authors

Alves, Ana Isabel Lucas Amorim

Advisor(s)

Reis dos Santos, Maria Margarida

Abstract(s)

Introdução: Os erros são uma das mais importantes ameaças à segurança do cliente. Os enfermeiros também são afetados nas suas vidas pessoais e profissionais após a ocorrência de um erro. Os enfermeiros gestores têm um papel fundamental na segurança dos cuidados de saúde prestados à população, promovendo uma cultura de segurança e desenvolvendo a aprendizagem a partir dos erros. Esta investigação teve como finalidade contribuir para o conhecimento sobre a forma mais efetiva de aprendizagem a partir do erro em enfermagem, tendo como objetivos conhecer a opinião dos enfermeiros sobre os fatores que contribuem para o erro; analisar a perceção dos enfermeiros sobre a contribuição do sistema de notificação de erros em uso na instituição para a prevenção dos incidentes/erros; conhecer a opinião dos enfermeiros acerca do atual modelo de notificação de erros em uso na instituição; e, conhecer a opinião dos enfermeiros sobre como pode o erro constituir-se como uma experiência de aprendizagem. Metodologia: Desenvolveu-se um estudo qualitativo, transversal, de carácter exploratório e descritivo, no qual participaram enfermeiros de serviços de internamento de adultos de um hospital distrital do Reino Unido. Os dados foram recolhidos através de entrevista semiestruturada e analisados segundo a técnica de análise de conteúdo. Resultados: Da análise dos dados emergiram quatro domínios: 1. Causas do Erro, que inclui as categorias Burnout, Distração, Problemas na Prescrição, Falta de Competência, Falta de Informação, Dotações Inseguras e Falta de Tempo; 2. Prevenção do Erro, que inclui as categorias Políticas Operacionais, Normas Internas e Procedimentos, Discussão com a Equipa, Formação, Experiência Profissional, Organização dos Turnos e Outras Sugestões para Prevenir o Erro; 3. Vivendo o Erro, que inclui as categorias Recordação, Medo das Consequências que o Erro Pode Causar, Emoções Sentidas por Errar, Emoções Sentidas por Reportar o Incidente, Comportamentos de Reporte de Erros, Desvalorização do Erro, Feedback, Responsabilidade Profissional, Fonte de Aprendizagem e Cultura Positiva; 4. Avaliação do Sistema de Notificação em Uso, que inclui as categorias Aspetos Positivos, Aspetos Negativos, Desconhecimento, Emoções Provocadas pela Falta de Feedback. Conclusão: Os enfermeiros reconhecem e valorizam a aprendizagem a partir do erro. Os resultados apontam para a importância do enfermeiro gestor na resposta dos enfermeiros ao erro, promovendo os processos de aprendizagem, com recurso aos sistemas de notificação de incidentes.